中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師資格考核——癃閉-辨證論治

癃閉是由于腎和膀胱氣化失司導(dǎo)致的以排尿困難，全日總尿量明顯減少，小便點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者稱為“癃”;以小便閉塞，點(diǎn)滴全無，病熱較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區(qū)別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，因此多合稱為癃閉。癃閉相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿潴留和無尿癥。其神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結(jié)石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留及腎功能不全引起的少尿、無尿癥，皆可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

辨證要點(diǎn)

1.辨主因尿熱赤短澀，舌紅苔黃，脈數(shù)者屬熱;口渴欲飲，咽干，氣促者，多為熱壅于肺;口渴不欲飲，小腹脹滿者，多為熱積膀胱;時(shí)欲小便而不得出，神疲乏力者，多屬虛;年老排尿無力，腰膝酸冷者，為腎虛命門火衰;小便不利兼有小腹墜脹，肛門下墜者，為脾虛中氣不足;尿線變細(xì)或排尿中斷，腰腹疼痛，舌質(zhì)紫暗者，屬尿道阻塞。

2.辨虛實(shí)癃閉的辨證以虛實(shí)為綱。因濕熱蘊(yùn)結(jié)、濁瘀阻塞、肝郁氣滯、肺熱氣壅所致者，多屬實(shí)證;因脾虛不升、腎陽(yáng)虧虛、命門火衰，氣化不及州都者，多屬虛證。起病急驟，病程較短者，多實(shí);起病較緩，病程較長(zhǎng)者，多虛。體質(zhì)較好，癥見尿流窘迫，赤熱或短澀，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)，屬于實(shí)證;體質(zhì)較差，癥見尿流無力，精神疲乏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱者，多屬虛證。

治療原則

癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“六腑以通為用”的原則，著眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、間接之分，因證候的虛實(shí)而異。實(shí)證治宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通利水道;虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時(shí)，還要根據(jù)病因病機(jī)，病變?cè)诜卧谄⒃谀I的不同，進(jìn)行辨證論治，不可濫用通利小便之晶。此外，尚可根據(jù)“上竅開則下竅自通”的理論，用開提肺氣法，開上以通下，即所謂“提壺揭蓋”之法治療。

若小腹脹急，小便點(diǎn)滴不下，內(nèi)服藥物緩不濟(jì)急時(shí)，應(yīng)配合導(dǎo)尿或針灸以急通小便。

(一)膀胱濕熱

1癥狀小便點(diǎn)滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

2治法清熱利濕，通利小便。3方藥八正散。

方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便，山梔清化三焦之濕熱，滑石、甘草清利下焦之濕熱，大黃通便瀉火，清熱解毒。若舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏，以加強(qiáng)其清化濕熱的作用;若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散，以清心火，利濕熱;若濕熱久戀下焦，又可導(dǎo)致腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關(guān)丸加生地、車前子、川牛膝等，以滋腎陰，清濕熱而助氣化;若因濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，三焦氣化不利，癥現(xiàn)小便量極少或無尿，面色晦滯，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)、瘀斑，胸悶煩躁，小腹脹滿，惡心泛嘔，口中尿臭，甚則神昏等，系尿毒人血，上攻于心腦，治宜降濁和胃，清熱化濕，通閉開竅，佐以活血化瘀，方用黃連溫膽湯加大黃、丹參、生蒲黃、澤蘭、白茅根、木通，以及清開靈注射液等。
 (二)肺熱壅盛

1癥狀全日總尿量極少或點(diǎn)滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促或咳嗽，苔薄黃，脈數(shù)。

2治法清肺熱，利水道。3方藥清肺飲。本方出自《證治匯補(bǔ)》，適用于熱在上焦肺經(jīng)氣分而導(dǎo)致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源，方中以黃芩、桑白皮清泄肺熱，源清而流自潔;麥冬滋養(yǎng)肺陰，上源有水水自流;車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便?？杉咏疸y花、連翹、虎杖、魚腥草等以增清肺解毒之力。若癥見心煩，舌尖紅，口舌生瘡等，乃為心火旺盛之征象，可加黃連、竹葉等以清瀉心火;若大便不通，可加杏仁、大黃以宣肺通便，通腑泄熱;若口渴引飲，神疲氣短，為氣陰兩傷之象，可合大劑生脈散，以益氣養(yǎng)陰;若兼表證而見頭痛，鼻塞，脈浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

(三)肝郁氣滯

1癥狀小便不通，或通而不爽，脅腹脹滿，情志抑郁，或多煩易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦。

2治法疏利氣機(jī)，通利小便。3方藥沉香散。方用沉香、橘皮疏達(dá)肝氣，當(dāng)歸、王不留行行氣活血，石韋、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝緩急。若肝郁氣滯癥狀重，可合六磨湯加減，以增強(qiáng)其疏肝理氣的作用;若氣郁化火，而見舌紅，苔薄黃者，可加丹皮、山梔等以清肝瀉火。

(四)尿道阻塞

1癥狀小便點(diǎn)滴而下，或尿細(xì)如線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

2治法行瘀散結(jié)，通利水道。3方藥代抵當(dāng)丸。方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結(jié)，生地涼血滋陰，肉桂助膀胱氣化以通尿閉，用量宜小，以免助熱傷陰。若瘀血現(xiàn)象較重，可加紅花、川牛膝、三棱、莪術(shù)以增強(qiáng)其活血化瘀的作用;若病久血虛，面色不華，治宜養(yǎng)血行瘀，可加黃芪、丹參、赤芍;若一時(shí)性小便不通、脹閉難忍，可加麝香0.09-0.15g置膠囊內(nèi)吞服，以急通小便，此藥芳香走竄，能通行十二經(jīng)，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣，孕婦忌服;若由于尿路結(jié)石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金錢草、雞內(nèi)金、冬葵子、篇蓄、瞿麥以通淋利尿排石，或參考“淋證”一節(jié)治療。

(五)脾氣不升

1癥狀時(shí)欲小便而不得出，或量少而不爽利，氣短，語(yǔ)聲低微，小腹墜脹，精神疲乏，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈弱。

2治法益氣健脾，升清降濁，化氣利尿。3方藥補(bǔ)中益氣湯合春澤湯。

方中人參、黃芪益氣;白術(shù)健脾運(yùn)濕;桂枝通陽(yáng)，以助膀胱之氣化;升麻、柴胡升清氣而降濁陰;豬苓、澤瀉、茯苓利尿滲濕，諸藥配合，共奏益氣健脾，升清降濁，化氣利尿之功。若氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，癥見舌質(zhì)紅，可改用補(bǔ)陰益氣煎;若脾虛及腎，而見腎虛證候者，可加用濟(jì)生腎氣丸，以溫補(bǔ)脾腎，化氣利尿。小便澀滯者，可合滋腎通關(guān)丸。

(六)腎陽(yáng)衰憊

1癥狀小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無力，面色觥白，神氣怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

2治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利尿。3方藥濟(jì)生腎氣丸。方中肉桂、附子補(bǔ)下焦之陽(yáng)，以鼓動(dòng)腎氣;六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰;牛膝、車前子補(bǔ)腎利水，故本方可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，使小便得以通利。若兼有脾虛證候者，可合補(bǔ)中益氣湯或春澤湯，以補(bǔ)中益氣，化氣行水;若老人精血俱虧，病及督脈，而見形神萎頓，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以補(bǔ)養(yǎng)精血、助陽(yáng)通竅;若因腎陽(yáng)衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰不化，癥見小便量少，甚至無尿，頭暈頭痛，惡心嘔吐，煩躁，神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯溫補(bǔ)脾腎，和胃降逆。

對(duì)于尿潴留的癃閉患者，除內(nèi)服藥物治療外，尚可用外治法治療：

1.取嚏或探吐法打噴嚏或嘔吐，前者能開肺氣，后者能舉中氣而通下焦之氣，是一種簡(jiǎn)單有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉簽，向鼻中取嚏或喉中探吐;也有的用皂角粉末0.3-0.6g，鼻吸取嚏。

2.外敷法可用蔥白500g，搗碎，人麝香少許拌勻，分2包，先置臍上1包，熱熨約15分鐘，再換1包，以冰水熨15分鐘，交替使用，以通為度。

3.導(dǎo)尿法若經(jīng)過服藥、外敷等法治療無效，而小腹脹滿特甚，叩觸小腹部膀胱區(qū)呈濁音，當(dāng)用導(dǎo)尿法以緩其急。

注：文中涉及所有方劑藥物及治法為學(xué)習(xí)參考之用，非專業(yè)人士請(qǐng)勿試藥。